病例分享-是什么让病理医生的胆子大起来

导言

病理医生是疾病的最终诊断者，其最重要的日常工作就是病理诊断：即对临床送检样本进行全面检测：包括细胞病理、细胞学蜡块、组织病理、免疫组化、分子检测等，对疾病做出最终的定性（良/恶性），以及准确的病理分型，为临床提供可靠的诊疗依据。

病理诊断是金标准，一定要从样本中找到明确的癌细胞，才能出具恶性肿瘤的报告。显微镜只能将样本最高放大1000倍，且病理医生诊断存在一定的主观性。因此，当出现病理样本中肿瘤细胞太少、细胞形态不典型、大量坏死组织等情况时，做出一类病理诊断确有困难，此时病理结果一般会给出二类诊断报告：即见异型细胞，疑癌（细胞数量太少，形态不典型，请结合临床）。

然而对于临床医生二类报告尚不能作为最终的诊疗依据，面对此种困境，病理医生急需更灵敏的检测方法帮助定性诊断及准确分型。

本文分享的病例：即活检组织大量坏死、仅见极少的可疑肿瘤细胞，面对临床诊疗的迫切需求、而明确诊断如此困难的情况，病理医生依靠什么检测结果而坚定信心，最终做出良恶性判断及准确分型。

病例介绍

患者： 男，60岁

主诉：因“不明原因咳嗽、咯血、气促1月余”入院

胸部CT：右肺门、右主支气管腔内见团块状软组织密度影，形态不规则，范围5.1cm×4.6cm，两肺门见多发肿大及钙化淋巴结影，考虑右肺中央型肺癌伴右肺门淋巴结转移。

临床初步诊断：怀疑肺癌，要上化疗，亟需病理给出疾病定性及明确分型结果。

临床样本包括：支气管镜活检标本、支气管刷检涂片+液基细胞学、肺泡灌洗液（BALF）、痰。

初步病理结果

1、第一次支气管活检标本：大量坏死组织背景中仅见退变不典型细胞。

2、第二次支气管活检标本：镜检示大量坏死组织背景中仅见少量高度异型细胞，疑癌。

免疫组化：有效细胞数量更少，广CK、CD56阳性，其余标记结果欠佳。（如图所示）

图1. 支气管活检显微镜下观察

图2.免疫组化CD56（+）

图3.免疫组化广CK（+）

支气管刷检及肺泡灌洗液（BALF）细胞学：镜检示坏死背景中少量异型细胞，胞浆少，核浆对比度高，拥挤、有切迹，细胞核核染色质细腻有颗粒感，疑癌。（如图所示）

图4.支气管刷检样本细胞学镜下观察

图5.支气管镜肺泡灌洗液液基细胞学镜下观察

痰：镜检示未见可疑肿瘤细胞。 

人SHOX2+RASSF1A基因甲基化检测是一个通过国家认证，灵敏客观、肿瘤特异性的检测，其通过基因扩增可以10万倍的放大检测信号，能够及时灵敏地测出肿瘤生成或者复发的基因甲基化的改变，肺癌诊断灵敏度可达到71.5-83.2%，特异性为90%-97.4%，是形态病理的有力补充和手段的延伸。

鉴于患者两次活检及细胞学检查结果均只能提示恶性肿瘤可能，明确定性及准确分型确实困难。遂建议选取痰细胞学及支气管活检石蜡标本同时进行肺癌甲基化检测，以期结果对良恶性的诊断能有所补充。甲基化结果：痰、支气管活检标本石蜡标本均双基因强阳性。痰细胞学阴性、活检标本中大量坏死，基于这样的样本均能检测出甲基化阳性，充分体现了该检测方法的高灵敏度及稳定性。

基于以上工作的结果，明确了该患者疾病的性质：恶性。下一步即是明确肿瘤类型，以期为临床的准确治疗提供可靠依据，遂将剩余的支气管刷检及灌洗液细胞学标本离心沉淀制作细胞块，并进行免疫组化染色，结果如下：镜下：仅见一小团肿瘤细胞，免疫组化广CK、CD56阳性，Ki67约70%阳性；CgA弱阳性，Syn、TTF1、P40、LCA均阴性。（如图所示）

图6.灌洗液细胞蜡块细胞学及免疫组化结果

最后诊断：“支刷及灌洗液沉淀物”：见坏死及少量肿瘤细胞，倾向分化差的癌,结合免疫组化及甲基化结果可符合小细胞癌。（报告如下）

随访：

该患者明确诊断肺小细胞癌，临床分期cT4NxM0 Ⅲa期，目前予以依托泊苷+顺铂进行化疗3次。复查胸部CT结果示：右肺门、右主支气管腔内见团块状软组织密度影，形态不规则，范围4.3cm×3.8cm，肿块较以前有所缩小，治疗效果明显，患者目前一般情况良好，无声嘶、吞咽困难、无气促、无痰中带血，继续规范治疗中。

总结：

病理诊断是“金标准”，是临床准确治疗的前提基础，现在肺支气管镜及CT引导下肺穿刺等微创检查取到的活检组织较小，细胞学对病理诊断起到了一定补充作用，但仍然还是会受样本质量的限制，包括大量坏死、有效肿瘤细胞太少等，从而大幅度增加了诊断的难度。SHOX2和RASSF1A双基因甲基化检测对不同病理类型的肺癌样本都具有较高的检测灵敏度，即肺癌样本的检出率明显高于良性和非肺部原发肿瘤。该检测方法受样本质量限制更小，结果更客观、稳定。因此SHOX2和RASSF1A基因甲基化检测在肺癌诊断中具有良好的检测灵敏度和特异性，是难得的癌特异性很高的分子标记物，可以病理诊断的强有力补充。

本文特别鸣谢上海同济医院病理科细胞室张医生校稿。